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17 de Setembro de 2021
2º Grau
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Tribunal Regional Federal da 4ª Região TRF-4 - AGRAVO DE INSTRUMENTO : AG 5006856-08.2021.4.04.0000 5006856-08.2021.4.04.0000

Detalhes da Jurisprudência
Processo
AG 5006856-08.2021.4.04.0000 5006856-08.2021.4.04.0000
Órgão Julgador
TURMA REGIONAL SUPLEMENTAR DO PR
Julgamento
15 de Março de 2021
Relator
MÁRCIO ANTÔNIO ROCHA
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Decisão

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela União contra decisão que deferiu a antecipação de tutela para determinar o fornecimento do medicamento TEMOZOLOMIDA (Temodal®), para tratamento de glioblastoma multiforme (ev. 4 do originário). Sustenta a parte agravante, em síntese, a ausência de perícia médica ou nota técnica do Natjus específica para o caso. Argumenta que a realização de perícia médica é medida indispensável para se aferir a eficácia do medicamento ou tratamento para o caso concreto, bem como a eventual ineficácia do protocolo ou medicamento disponibilizado pelo SUS. Alega a existência de alternativas disponíveis no âmbito do SUS e a não comprovação da imprescindibilidade do medicamento e da ineficácia da política pública. Afirma que com a Portaria Conjunta nº 7, de 13.04.2020, foram aprovadas as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas de Tumor Cerebral no Adulto, considerando a necessidade de se estabelecer os critérios diagnósticos e terapêuticos do tumor cerebral no adulto, sem atribuir preferência ou restringir o uso de qualquer medicamento em específico. Ela apenas relaciona os medicamentos que possuem atividade clínica antitumoral, fazendo referência aos esquemas quimioterápicos possíveis, não se destinando a assegurar a recomendação de qualquer medicamento lá citado. Nessa linha, o parecer que subsidia a Portaria 07/2020 não tem a finalidade de decidir pela incorporação ou não dos medicamentos lá citados na relação de medicamentos a serem fornecidos de forma geral e universal pelo Sistema Único de Saúde. Assevera que o laudo do médico assistente informa que a parte autora necessita da medicação mas não indica a prévia realização de cirurgia, quimioterapia ou radioterapia. Aduz que sequer foi juntado prontuário médico nos autos capaz de atestar os tratamento realizados pela parte autora até o presente momento. Destaca que em 10/2013 a CONITEC avaliou a medicação em comento e entendeu por não recomendar sua incorporação no âmbito do SUS para tratamento de pacientes com gliomas de alto grau. É o relatório. Decido. Os requisitos para o deferimento da tutela de urgência estão assim previstos no art. 300 do Código de Processo Civil: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. Portanto, são os requisitos que sempre devem estar presentes para a concessão da tutela de urgência: a) a probabilidade do direito pleiteado, isto é, uma plausibilidade lógica que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, do que decorre um provável reconhecimento do direito, obviamente baseada em uma cognição sumária; e b) o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo caso não concedida, ou seja, quando houver uma situação de urgência em que se não se justifique aguardar o desenvolvimento natural do processo sob pena de ineficácia ou inutilidade do provimento final. Outrossim, a vedação legal à concessão de liminar que esgote no todo ou em parte o objeto da ação não se aplica aos casos em que a postergação da prestação jurisdicional possa frustrar a sua efetividade, como neste, em que a demora no fornecimento do medicamento pleiteado põe em risco a própria vida do paciente. No caso, a ação foi ajuizada buscando o autor, 53 anos de idade, o fornecimento de medicamento para o tratamento para glioblastoma multiforme, conforme prescrição médica de radioterapia combinada com temozolamida (ev. 1, doc. 11 da origem): O Juiz deferiu a liminar ponderando que a medicação está contemplada nas Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas para a moléstia publicada em 2020, bem como que existem Notas Técnicas favoráveis à medicação para casos análogos: Referido medicamento, após avaliação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS - CONITEC, foi incorporado à assistência oncológica no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, por meio da Portaria Conjunta n.º 07, de 13 de abril de 2020, da Secretaria de Atenção Especializada à Saúde e da Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde, que aprovou as novas Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas (DDT's) de Tumor Cerebral no Adulto2. As DDT's, em oncologia, são documentos baseados em evidência científica que visam a nortear as melhores condutas nessa área. Sua principal diferença em relação aos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas é que, por conta do sistema diferenciado de financiamento dos procedimentos e tratamentos em oncologia, esse documento não se restringe às tecnologias incorporadas no SUS, mas sim, ao que pode ser oferecido ao paciente, considerando o financiamento repassado aos centros de atenção e a autonomia destes na escolha da melhor opção para cada situação clínica. Nas DDT's aprovadas pela Portaria Conjunta n.º 07, de 13 de abril de 2020, mencionam-se evidências científicas sobre o aumento de sobrevida global dos pacientes com gliomas de alto grau tratados com TEMOZOLAMIDA concomitante e adjuvante à radioterapia: "5.2.2. Radioterapia Para decisão terapêutica, importantes fatores prognósticos devem ser considerados (91) , levando fortemente em consideração a condição clínica do paciente, avaliada por meio da escala de KPS (Karnofsky Performance status) e chamado de RPA (Recursive Partitioning analysis) (92, 93). Os fatores abaixo estão intimamente ligados à piora da mediana de sobrevida dos pacientes e consideram: Idade >= 50 anos KPS < 70 Histologia compatível com Astrocitoma anaplásico ou Glioblastoma Sintomas neurológicos presentes e de rápida progressão (< 3 meses) Ressecção cirúrgica parcial ou biópsia apenas Radioterapia adjuvante em Gliomas de alto grau Dentre as principais condutas adjuvantes à cirurgia em pacientes portadores de gliomas de alto grau, a radioterapia é comprovadamente a mais eficaz. Estudo do BTCG (Brain Tumor Cooperative Group) (94) demonstrou aumento da sobrevida dos pacientes tratados com radioterapia pós-operatória compara aos pacientes tratados com cirurgia exclusiva. Quando comparada à quimioterapia adjuvante exclusiva, a radioterapia também foi mais efetiva. Quanto à dose de radiação a ser utilizada, o aumento da dose de 50 Gy para 60 Gy trouxe melhoras em sobrevida. Pacientes que excederam tal dose apresentaram aumento nas possibilidades de efeitos colaterais (95) . Estudos que usaram a temozolamida na dose de 75 mg/m2 concomitante a radioterapia e temozolamida 200mg/m2 adjuvante à radioterapia, 5 dias na semana durante 6 meses tratamento demonstraram ganho de sobrevida global (96, 97). Pacientes que apresentaram metilação da enzima MGMT evidenciaram benefício maior com a utilização da temozolamida. (...)" (g.n.). Reconhecida nas DDT's a vantagem terapêutica no uso de TEMOZOLOMIDA no tratamento de gliomas de alto grau, está suficientemente demonstrada a adequação e a necessidade do medicamento pleiteado para o caso específico da parte autora, portadora de glioma de grau III, em tratamento adjuvante com radioterapia. Diante da previsão, no âmbito do SUS, de dispensação do medicamento para tratamento da enfermidade que acomete a parte autora, não há razão para negar a respectiva dispensação, porque já incluída expressamente em política pública de saúde, sendo desnecessárias maiores digressões acerca de sua eficácia. Com efeito, houva a atualização das Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas (DDT) para Tumor Cerebral Adulto, aprovada pela Portaria-Conjunta nº 07, de 13.04.2020, e após recomendação favorável da CONITEC (Relatório de Recomendação no 251 - Março de 2020), houve a incorporação da Temozolomida para tratamento realizado pelo SUS (disponível em: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/DDT-TumorCerebralAdulto.pdf). A União alega que Portaria 07/2020 de atualização da DDT não tem a finalidade de decidir pela incorporação ou não dos medicamentos lá citados e que o laudo do médico assistente, não descreve qual o tratamento prévio realizado pela parte autora até o presente momento. De fato, o relatório médico juntado com a inicial é sucinto, razão pela qual na decisão agravada o Juiz determinou a juntada de cópia integral do prontuário médico ou relatório médico detalhado de todo tratamento realizado até o momento, para fins de elaboração da Nota Técnica. O prontuário foi juntado pela parte no evento 23 da origem, do qual se vê que o diagnóstico de glioma de alto grau é recente, de janeiro de 2021. Por oportuno, trago os seguintes relatórios: ... ... A dispensação da temozolomida para tratamento dos gliomas de alto risco consta da recente atualização das Diretrizes Diagnóstico Terapêutica (DDT), que passou a prever a possibilidade de tratamento com o fármaco requerido na medida em que sua associação à radioterapia foi superior em termos de eficácia. Veja-se excerto do documento: (...) 6.3. Gliomas graus III e IV - Gliomas de alto grau Para o tratamento dos gliomas de alto grau são utilizadas as mesmas modalidades terapêuticas que se utilizam para tratar os glioma de baixo grau. 6.3.1. Tratamento cirúrgico A cirurgia é sempre o tratamento de escolha para os casos de tumores primários do cérebro. A ressecção tumoral deve ser máxima, desde que a função neurológica não seja comprometida pela extensão da ressecção, já que esta confere valor prognóstico (78) . Quando a ressecção microcirúrgica não é segura (por exemplo, devido à localização do tumor ou condição clínica desfavorável do paciente), uma biópsia deve ser realizada (69) . 6.3.2. Radioterapia (...) Radioterapia de gliomas de alto grau não ressecados Assim como em casos de glioma de baixo grau, pacientes com lesões de alto grau não ressecadas devido à localização da lesão em áreas eloquentes ou pacientes com sintomas progressivos devem ter seu tratamento discutido individualmente, considerando-se os fatores prognósticos para definir a finalidade curativa ou paliativa da radioterapia. Dessa forma, procede-se à escolha da técnica e dose da radioterapia e sua combinação, ou não, com a quimioterapia. Cuidados paliativos devem ser considerados para os pacientes sintomáticos que acumulam fatores prognósticos desfavoráveis. 6.3.3. Quimioterapia Estudos demostraram que a quimioterapia com TMZ concomitante à radioterapia e adjuvante à radioterapia foi superior em termos de eficácia quando comparada à radioterapia isolada, ou seja sem placebo ou outro esquema quimioterápico (79, 96, 98-108) . A TMZ é administrada diariamente (7 dias por semana) durante a radioterapia (concomitante) e, durante a fase de manutenção, durante 5 dias a cada 4 semanas por 6 meses, podendo este tempo ser estendido por 12 meses, de acordo com o protocolo institucional (99, 109) . Com pacientes idosos, os estudos que avaliaram esquemas com TMZ em monoterapia ou concomitante e adjuvante à radioterapia mostraram benefícios significantes, principalmente nos grupos de pacientes com metilação do MGMT (105, 110, 111). A metilação do promotor MGMT é fortemente preditiva para o benefício da quimioterapia TMZ, sugerindo que os pacientes com MGMT metilado obtêm melhores resultados com quimioterapia do que aqueles pacientes sem a metilação. (...) Nesse contexto, tenho que não merece reforma a r. decisão agravada, considerando, portanto, que a CONITEC reconheceu haver vantagem terapêutica no uso da tecnologia, que foi integrada a DDT da doença para glioma de alto grau em associação à radioterapia, confirmando a adequação e a pertinência do pedido posto à inicial desta ação. Anoto que, tratando-se de adoção de uma política pública de saúde, caberá aos profissionais de saúde, dentro de suas melhores convicções profissionais, tomarem as decisões que espelhem os interesses de toda a Sociedade. Isso importa, necessariamente, na eleição de prioridades, na análise de custo benefício, ponderação dos objetivos alcançáveis pelo tratamento, etc, tudo para que possa o sistema de saúde dar atendimento ao maior número de pacientes, e com a melhor eficiência possível frente as limitações orçamentárias. Sobre o ônus moral de decisões dessa natureza, importante observar que a decisão de fornecer ou não o medicamento já foi tomada pelo Estado. E ela é válida enquanto política universal destinada a atender a toda a população. E no caso foi tomada decisão favorável ao autor. Assim, não merece reforma a decisão no ponto. Com efeito, diante da recente incorporação da medicação ao SUS na DDt da doença para o caso do autor, presente a verossimilhança do direito alegado. Por fim, anoto a decisão aqui está fundada no parecer da Conitec. Nesse contexto, não se faz mesmo imprescindível a prévia perícia ou nota técnica, na medida em que se trata de situação já avalizada pela Conitec, sendo suficientes para o julgamento os relatórios médicos já juntados ao processo. Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Intimem-se, sendo a parte agravada, nos termos do art. 1.019, II, do Código de Processo Civil.
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