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3 de Agosto de 2021
2º Grau
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Tribunal Regional Federal da 4ª Região TRF-4 - AGRAVO DE INSTRUMENTO : AG 5024380-18.2021.4.04.0000 5024380-18.2021.4.04.0000

Detalhes da Jurisprudência
Processo
AG 5024380-18.2021.4.04.0000 5024380-18.2021.4.04.0000
Órgão Julgador
TURMA REGIONAL SUPLEMENTAR DE SC
Julgamento
21 de Junho de 2021
Relator
CELSO KIPPER
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Decisão

Trata-se de agravo de instrumento, interposto pela União, contra decisão interlocutória do Juízo da 4ª Vara Federal de Criciúma, que, nos autos do Processo n.º 5003606-83.2021.4.04.7204, deferiu a tutela de urgência pleiteada (evento 25), determinando que os réus fossem obrigados a fornecer à parte autora, de forma solidária, gratuita e no prazo de 15 (quinze) dias, o medicamento RITUXIMABE para tratamento de doença que lhe acomete (neuromielite óptica - CID G37). A agravante alega, preliminarmente, que a decisão recorrida tem potencial para causar prejuízo ao Erário, dado o elevado valor do tratamento vindicado, bem como o caráter irreversível da medida satisfativa deferida. Afirma, citando o teor do Enunciado n.º 101 da Súmula deste Tribunal, que a tutela de urgência foi deferida sem a realização prévia de perícia médica judicial, que considera imprescindível. Sustenta haver política pública para o tratamento da moléstia que assola a parte autora, inexistindo prova de seu esgotamento ou de sua ineficácia, tampouco da imprescindibilidade da droga requerida. Advoga pela impossibilidade de o Estado fornecer mediamento para uso off label. Discorre sobre o alto custo do fármaco, a reserva do possível, a medicina baseada em evidências, o processo de incorporação de novas tecnologias ao SUS, a relevância das decisões da CONITEC e a tese jurídica fixada pelo STJ no âmbito do Tema 106. Requer a concessão de efeito suspensivo para cassar a providência antecipatória outorgada na origem. Alternativamente, pugna pela (i) ampliação do prazo para cumprimento da tutela, (ii) supressão/redução do valor das astreintes, (iii) fixação de contracautelas, bem como pelo (iv) direcionamento da obrigação ao Estado de Santa Catarina, com repartição pro rata do ônus financeiro. É o sucinto relatório. Decido. A Constituição da Republica Federativa do Brasil, no que interessa ao deslinde da controvérsia, assim preconiza: Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição. (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 90, de 2015) [...]Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III - participação da comunidade. § 1º. O sistema único de saúde será financiado, nos termos do art. 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes. Exsurge dos dispositivos acima colacionados que o direito à saúde se traduz em um direito subjetivo público dos indivíduos de exigir do Estado prestações positivas, passíveis de garantia pela via judicial. Nesse aspecto, a velha concepção de que os preceitos constitucionais alusivos à matéria encerrariam diretrizes de caráter meramente programático restou há muito superada em face da necessidade imperiosa de que as normas definidoras das prerrogativas fundamentais, a exemplo dos direitos à vida e à saúde, tenham aplicação imediata, nos termos do artigo 5º, § 1º, da Magna Carta, o que autoriza, por consectário, a interferência do Poder Judiciário, quando chamado a atuar, na concretização de tais direitos. Inobstante, a problemática da judicialização do direito à saúde faz transparecer, à evidência, o conflito entre o que se convencionou denominar "mínimo existencial" e "reserva do possível". Noutras palavras, em razão da carência de suportes financeiros suficientes à satisfação de toda e qualquer necessidade social, cumpre ao Poder Público, notadamente ao Legislativo e Executivo, enquanto formuladores e executores de políticas sanitárias, estabelecer prioridades e realizar escolhas alocativas, pautadas por critérios de macrojustiça. Doutro vértice, quando o Judiciário, norteado, a rigor, por parâmetros de microjustiça, entrega certa prestação de saúde a um determinado indivíduo que a postulou, acaba, por vezes, ignorando as consequências globais da destinação de recursos públicos em benefício de certa parte, com invariável prejuízo para o todo. Nesse cenário, a tomada de decisão em matéria de saúde exige do magistrado notável racionalidade para compatibilizar, tanto quanto possível, direitos individuais indispensáveis à realização prática da dignidade da pessoa humana com a máxima efetividade das políticas públicas destinadas à coletividade. Veja-se, pois, que a legislação infraconstitucional atinente à dispensação de fármacos (Lei n.º 8080/90), ao regular o comando normativo expresso no artigo 197 da Carta da Republica, tratou de vincular as ações do Sistema Único de Saúde à corrente intitulada de "Medicina com base em evidências". Confira-se: Art. 5º São objetivos do Sistema Único de Saúde SUS: I - a identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde; II - a formulação de política de saúde destinada a promover, nos campos econômico e social, a observância do disposto no § 1º do art. 2º desta lei; III - a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, com a realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas. Art. 6º Estão incluídas ainda no campo de atuação do Sistema Único de Saúde (SUS): I - a execução de ações: [...] d) de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica; [...] Art. 19-M. A assistência terapêutica integral a que se refere a alínea d do inciso I do art. 6o consiste em: (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011) I - dispensação de medicamentos e produtos de interesse para a saúde, cuja prescrição esteja em conformidade com as diretrizes terapêuticas definidas em protocolo clínico para a doença ou o agravo à saúde a ser tratado ou, na falta do protocolo, em conformidade com o disposto no art. 19-P; (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011) [...]19-Q. A incorporação, a exclusão ou a alteração pelo SUS de novos medicamentos, produtos e procedimentos, bem como a constituição ou a alteração de protocolo clínico ou de diretriz terapêutica, são atribuições do Ministério da Saúde, assessorado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS. (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011) 1o A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, cuja composição e regimento são definidos em regulamento, contará com a participação de 1 (um) representante indicado pelo Conselho Nacional de Saúde e de 1 (um) representante, especialista na área, indicado pelo Conselho Federal de Medicina. (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)§ 2o O relatório da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS levará em consideração, necessariamente: (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011) I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, produto ou procedimento objeto do processo, acatadas pelo órgão competente para o registro ou a autorização de uso; (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011) II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às tecnologias já incorporadas, inclusive no que se refere aos atendimentos domiciliar, ambulatorial ou hospitalar, quando cabível. (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)À vista de tal regramento, é possível concluir não haver direito incondicional a qualquer medicamento disponível no mercado, sob pena de gerar grave lesão à ordem administrativa e comprometer o próprio funcionamento do Sistema Único de Saúde. Além do que uma medicação em desconformidade com os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do SUS deve ser vista com cautela, porquanto tende, em princípio, a contrariar um consenso científico vigente a respeito. De toda sorte, o Supremo Tribunal Federal, quando do julgamento do Agravo Regimental na Suspensão de Tutela Antecipada n.º 175/CE, em 17-03-2010, estabeleceu, de forma paradigmática, critérios para solução judicial dos casos concretos envolvendo o direito à saúde. Naquela oportunidade, o Relator, Ministro Gilmar Mendes, concluiu que, a rigor, "deverá ser privilegiado o tratamento fornecido pelo SUS em detrimento de opção diversa escolhida pelo paciente, sempre que não for comprovada a ineficácia ou a impropriedade da política de saúde existente". A propósito, o Superior Tribunal de Justiça, reverberando a inteligência externada pelo Pretório Excelso, firmou entendimento de que a indispensabilidade do medicamento vindicado nas demandas alusivas às prestações de saúde deve ser aferida não apenas em razão da comprovada eficácia do fármaco no tratamento de determinada doença, mas, também, da inexistência ou da patente inefetividade das opções terapêuticas viabilizadas pelo SUS. (STJ, AgRg no AREsp 697.696/PR, Rel. Ministro Og Fernandes, Segunda Turma, DJe de 26-06-2015; STJ, AgRg no REsp 1.531.198/AL, Rel. Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe de 08-09-2015; STJ, AgRg no AREsp 711.246/SC, Rel. Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJe de 21-08-2015; STJ, AgRg no AREsp 860.132/RS, Rel. Ministra Assusete Magalhães, Segunda Turma, DJe de 13-04-2016). Em idêntico sentido, transcrevo precedentes desta Corte: MEDICAMENTOS. NÃO DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE DO FÁRMACO. ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS EXISTENTES. 1. Somente fará jus ao fornecimento do medicamento pelo Poder Público a parte que demonstra a respectiva imprescindibilidade, que consiste na conjugação da necessidade e adequação do fármaco e da ausência de alternativa terapêutica. 2. Inexistente a prova de que tenha se esgotado a possibilidade de tratamento pelo estabelecimento da rede de atenção oncológica com aqueles medicamentos fornecidos a todos indistintamente, não há evidência nos autos acerca da presença dos requisitos autorizadores da tutela pretendida. (TRF4, Terceira Turma, Apelação n.º 50066499720174047000, rel. Desembargadora Federal Marga Inge Barth Tessler, j. 06-03-2018) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. CONCESSÃO DE MEDICAMENTO. INDISPENSABILIDADE DO FÁRMACO. 1. O direito à saúde se traduz em um direito subjetivo público dos indivíduos de exigir do Estado prestações positivas, passíveis de garantia pela via judicial. Nesse aspecto, a velha concepção de que os preceitos constitucionais alusivos à matéria encerrariam diretrizes de caráter meramente programático restou há muito superada em face da necessidade imperiosa de que as normas definidoras das prerrogativas fundamentais, a exemplo dos direitos à vida e à saúde, tenham aplicação imediata, nos termos do artigo 5º, § 1º, da Magna Carta, o que autoriza, por consectário, a interferência do Poder Judiciário, quando chamado a atuar, na concretização de tais direitos. 2. A indispensabilidade do medicamento vindicado nas demandas alusivas às prestações de saúde deve ser aferida não apenas em razão da comprovada eficácia do fármaco no tratamento de determinada doença, mas, também, da inexistência, do esgotamento ou da patente inefetividade das opções terapêuticas viabilizadas pelo SUS. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça. 3. In casu, à luz do acervo probatório anexado aos autos originários, notadamente a prova pericial, restaram demonstradas a necessidade e adequação da medicação requerida. (TRF4, Turma Regional Suplementar de Santa Catarina, Apelação Cível n.º 5000303-03.2017.4.04.7204, Relator Desembargador Federal Celso Kipper, j. 28-08-2019) Impende salientar, ainda, que a egrégia Primeira Seção do Superior Tribunal de Justiça, em 25-04-2018, concluiu, sob a sistemática dos recursos repetitivos (art. 1.036, CPC/2015), o julgamento do REsp n.º 1.657.156/RJ (Tema 106 - STJ), de relatoria do Ministro Benedito Gonçalves, acerca da obrigatoriedade do poder público de fornecer medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS, ocasião em que foi firmada a seguinte tese jurídica: A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos:i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS;ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito;iii) existência de registro na ANVISA do medicamento. Cumpre referir que o colegiado, na sessão de 12-09-2018, ao julgar os embargos de declaração opostos pelo Estado do Rio de Janeiro em face do acórdão que fixou a tese acima colacionada, entendeu por dar-lhes parcial provimento, sem efeitos infringentes, para o fim de esclarecer que onde se lê: "existência de registro na ANVISA do medicamento", leia-se: "existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência". Demais disso, houve por bem alterar o termo inicial da modulação de efeitos do recurso repetitivo para a data de publicação do aresto embargado, isto é, 04-05-2018. A par da intelecção firmada pela Corte Superior de Justiça, considerando os princípios constitucionais da isonomia e segurança jurídica, e levando em conta que a presente ação foi ajuizada em 17-04-2021, posteriormente, portanto, ao citado marco modulatório, reputo inescusável o acatamento ao precedente estabelecido (art. 927, III, CPC/2015). Assentadas tais premissas, passo ao exame do caso concreto. De início, tenho que a natureza sumária do juízo de cognição exarado em análise de eventual tutela provisória desobriga o julgador a revelar alto grau de certeza jurídica acerca da pretensão posta em juízo, bastando-lhe, para fins de sua outorga, a constatação da plausibilidade do direito material vindicado, assim como do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300, caput, do Novo Código de Processo Civil. Compulsando os autos originários, vislumbro que tais requisitos restaram satisfeitos. A uma porque porque o médico assistente, especialista em neurologia, afirmou que seu paciente apresenta grave quadro de saúde, encontrando-se, atualmente, confinado em cadeira de rodas. Relatou, ainda, que mesmo após a realização de pulsoterapia e sessões de plasmaférese, o autor não apresentou melhoria clínica, havendo necessidade, então, do medicamento requerido (evento 1, LAUDO7). A duas porque porque o NATJus/SC, órgão de assessoramento do juízo em matéria de saúde, emitiu a criteriosa e fundamentada Nota Técnica n.º 295/2021, com conclusão favorável à utilização do fármaco pelo demandante. Do aludido documento, colho as considerações finais (evento 21, PARECER1, fl. 07): Destaco que o NAT-Jus goza de plena confiabilidade técnica e adequada isenção em suas manifestações. De criação decorrente de iniciativa do Conselho Nacional de Justiça, consiste em corpo técnico multidisciplinar, composto por profissionais da saúde, servidores estatais, habilitados para esclarecer o juízo sobre os aspectos científicos alusivos às demandas judiciais de fornecimento de fármacos. A experiência revela, inclusive, que, muitas vezes, seus pareceres são mais abrangentes e fundamentados que aqueles advindos de perícias judiciais. Acrescento que a decisão recorrida, lastreada em parecer subscrito por NAT-Jus, atende ao disposto no Enunciado n.º 18 aprovado na I Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça, in verbis: Sempre que possível, as decisões liminares sobre saúde devem ser precedidas de notas de evidência científica emitidas por Núcleos de Apoio Técnico em Saúde - NATS. Ressalto, outrossim, que este Colegiado já pacificou o entendimento de que a perícia judicial, via de regra, pode ser substituída por parecer subscrito por órgão de assessoramento técnico do Poder Judiciário (NAT-Jus). A esse respeito, transcrevo os seguintes precedentes: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS NÃO INCORPORADOS EM ATOS NORMATIVOS DO SUS. RECURSO ESPECIAL N.º 1.657.156/RJ. TEMA 106 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. TUTELA PROVISÓRIA. CONTRACAUTELAS. DIRECIONAMENTO DA OBRIGAÇÃO. PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA TUTELA. PERÍCIA JUDICIAL. SUBSTITUIÇÃO POR NOTA TÉCNICA SUBSCRITA POR NATJUS. VIABILIDADE. 1. Nos termos definidos no julgamento do REsp n.º 1.657.156/RJ (Tema 106 - STJ), a concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência. 2. A indispensabilidade do medicamento vindicado nas demandas alusivas às prestações de saúde deve ser aferida não apenas em razão da comprovada eficácia do fármaco no tratamento de determinada doença, mas, também, da inexistência ou da patente inefetividade das opções terapêuticas viabilizadas pelo SUS. 3. In casu, havendo manifestação fundamentada do órgão de assessoramento do Poder Judiciário (NAT-Jus/SC) no sentido da verossimilhança do direito alegado, em sintonia com o relatório do oncologista clínico assistente, a mantença do decisum hostilizado é, por ora, medida que se impõe. 4. Em face da condenação ao fornecimento do medicamento, ainda que por força de tutela provisória, ser, em princípio, por prazo indeterminado, cabível a fixação de medidas de contracautela. 5. O vínculo da solidariedade em matéria de saúde franqueia a possibilidade de os devedores da obrigação serem demandados isolada ou conjuntamente, de modo que o acerto financeiro entre os entes deve ocorrer na via administrativa. 6. No tocante ao prazo para implemento de ordem judicial, esta Corte entende ser o prazo de 15 (quinze) dias razoável para satisfação ordinária de medida antecipatória afeta ao fornecimento de fármacos. 7. De regra, a perícia judicial pode ser substituída por parecer elaborado por órgão de assessoramento técnico do Poder Judiciário (NAT-Jus). (TRS-SC, Agravo de Instrumento n.º 5038403-37.2019.4.04.0000, Relator Desembargador Celso Kipper, j. 26-11-2019, sem o grifo no original) ADMINISTRATIVO. DIREITO À SAÚDE. PERÍCIA MÉDICA. DESNECESSIDADE. IMPRESCINDIBILIDADE DO FÁRMACO PRESCRITO. OCORRÊNCIA. 1. Sempre que possível, a perícia médica poderá ser substituída por Nota Técnica elaborada pelo Núcleo de Apoio respectivo - no caso, NAT-Jus/SC. 2. Demonstrado, através de Nota Técnica, tanto a anterior utilização de outros fármacos fornecidos pelo SUS quanto a necessidade do medicamento postulado, a manutenção da decisão impugnada é a medida adequada. (TRS-SC, Agravo de Instrumento n.º 5028267-78.2019.4.04.0000, Relator Desembargador Paulo Afonso Brum Vaz, juntado aos autos em 17/10/2019, sem o grifo no original) Reforço, por imperioso, que este Órgão Julgador entende possível, em situações excepcionais, a concessão de fármaco para fins de manejo off label. Confira-se: APELAÇÃO. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE. OCORRÊNCIA. UTILIZAÇÃO OFF LABEL. POSSIBILIDADE EXCEPCIONAL. 1. O direito à saúde se traduz em um direito subjetivo público dos indivíduos de exigir do Estado prestações positivas, passíveis de garantia pela via judicial. Nesse aspecto, a velha concepção de que os preceitos constitucionais alusivos à matéria encerrariam diretrizes de caráter meramente programático restou há muito superada em face da necessidade imperiosa de que as normas definidoras das prerrogativas fundamentais, a exemplo dos direitos à vida e à saúde, tenham aplicação imediata, nos termos do artigo 5º, § 1º, da Magna Carta, o que autoriza, por consectário, a interferência do Poder Judiciário, quando chamado a atuar, na concretização de tais direitos. 2. A imprescindibilidade do medicamento vindicado nas demandas alusivas às prestações de saúde deve ser aferida não apenas em razão da comprovada eficácia do fármaco no tratamento de determinada doença, mas, também, da inexistência, do esgotamento ou da patente inefetividade das opções terapêuticas viabilizadas pelo SUS. 3. In casu, o perito judicial atestou a adequação da droga requerida, referindo não haver medicamento similar no âmbito da rede pública de saúde para o caso da parte autora. 4. Em situações absolutamente excepcionais e mediante a realização de perícia médica ou parecer de órgão de assessoramento técnico em matéria de saúde demonstrando a imprescindibilidade do tratamento, é possível o fornecimento de medicação off label. (TRF4 5017284-53.2016.4.04.7201, TURMA REGIONAL SUPLEMENTAR DE SC, Relator CELSO KIPPER, juntado aos autos em 23/10/2019, grifei) A propósito, como muito bem ventilado pelo juízo a quo, o paciente já utilizou as alternativas terapêuticas disponibilizadas pelo SUS, mas não obteve melhora. Não bastasse isso, as evidências científicas demonstram a eficácia do tratamento da neuromielite óptica com a rituximabe, implicando a melhora significativa das incapacidades funcionais e diminuição da taxa de recaída, além de apresentar superioridade em relação ao fármaco azatioprina (em uso pelo autor). Digo, então, que esta Turma, em recentíssimos e unânimes acórdãos, chancelou a dispensação do fármaco RITUXIMABE a jurisdicionados portadores de neuromielite óptica, a saber: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS NÃO INCORPORADOS EM ATOS NORMATIVOS DO SUS. RECURSO ESPECIAL N.º 1.657.156/RJ. TEMA 106 DO STJ. RITUXIMABE. NEUROMIELITE ÓPTICA. UTILIZAÇÃO OFF LABEL. POSSIBILIDADE EXCEPCIONAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. 1. Nos termos definidos no julgamento do REsp n.º 1.657.156/RJ (Tema 106 - STJ), a concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência. 2. Em situações absolutamente excepcionais e mediante a realização de perícia médica ou parecer de órgão de assessoramento técnico em matéria de saúde demonstrando a imprescindibilidade do tratamento, é possível o fornecimento de medicação off label. 3. In casu, o perito judicial, especialista em neurologia, chancelou a prescrição medicamentosa do profissional assistente, assentando a necessidade de utilização do fármaco pela parte autora. 4. Em se tratando de causa afeta à garantia do direito à saúde, cujo valor material é inestimável, a incidência da norma contida no artigo 85, § 8º, do Novo Código de Processo Civil, revela-se de todo adequada, ficando a cargo do julgador, mediante apreciação equitativa, o arbitramento da verba honorária. 5. Desde que não haja situação excepcional que recomende outro valor, os réus devem ser condenados em honorários advocatícios à razão de R$ 3.000,00 (três mil reais), pro rata. Precedentes desta Turma. (TRF4, AC 5000806-23.2019.4.04.7214, TURMA REGIONAL SUPLEMENTAR DE SC, Relator CELSO KIPPER, julgado em 15/06/2021, grifei) APELAÇÃO. DIREITO DA SAÚDE. PRESCRIÇÃO OFF LABEL. POSSIBILIDADE EXCEPCIONAL. MEDICAMENTO IMPRESCINDÍVEL. DEMONSTRAÇÃO. 1. É possível, em situações absolutamente excepcionais e mediante prévia realização de perícia médica ou submissão do processo ao NAT, o deferimento de fármaco off label. 2. O medicamento Rituximabe, por reduzir as recidivas e melhorar a incapacidade funcional, torna-se, com base na Medicina Baseada em Evidências, imprescindível para o tratamento de Neuromielite óptica. 3. Apelação provida em parte. (TRF4, AC 5014486-85.2017.4.04.7201, TURMA REGIONAL SUPLEMENTAR DE SC, Relator PAULO AFONSO BRUM VAZ, juntado aos autos em 18/03/2021, grifo meu) Nesse cenário, entendo que eventual perigo de irreversibilidade da medida deve curvar-se à verossimilhança das alegações autorais, que, in casu, revela-se patente. Dessarte, assimilado o referido quadro fático-probante, havendo prova do registro do fármaco na ANVISA e levando em conta que o custo de sua aquisição supera em muito os rendimentos do autor (evento 1, COMP5), entendo deva ser mantida a tutela de urgência deferida. Responsabilidade financeira e direcionamento da obrigação A norma constitucional extraída do artigo 196 da Carta Magna consagra a responsabilidade solidária dos entes federativos em matéria de saúde pública, eis que o vocábulo "Estado", considerado em sua maior amplitude, retrata o Poder Público como um todo, alcançando, indubitavelmente, a União, os Estados propriamente ditos, o Distrito Federal e os Municípios. A reforçar tal ilação, o artigo 23, inciso II, bem como o artigo 198, caput e § 1º, ambos do Texto Maior, trataram de firmar a competência comum das pessoas federativas com relação à prestação de serviços públicos de saúde e de instituir um Sistema Único de Saúde (SUS), cujo financiamento fosse levado a efeito a partir dos recursos orçamentários de todos os entes. A jurisprudência corrente dos Tribunais Superiores orienta-se, de maneira uniforme, no sentido de que a responsabilidade dos entes federados traduz litisconsórcio passivo facultativo, de modo que, em ações deste jaez, é dado ao cidadão enfermo obter os medicamentos de que necessite perante quaisquer das pessoas políticas, cabendo-lhe, portanto, o direito subjetivo de demandá-las em conjunto ou isoladamente. Nada obstante, destaco que o Supremo Tribunal Federal, na sessão de 23 de maio de 2019, ao julgar os embargos de declaração opostos pela União contra decisão do Plenário Virtual no RE n.º 855178/SE (Tema 793), com relatoria para o acórdão do Ministro Edson Fachin, fixou, por maioria, a seguinte tese de repercussão geral: Os entes da federação, em decorrência da competência comum, são solidariamente responsáveis nas demandas prestacionais na área da saúde e, diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, compete à autoridade judicial direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro (grifei) Embora a Corte Suprema tenha reafirmado sua jurisprudência prevalente - no sentido de reconhecer a responsabilidade solidária dos entes federados em matéria de direito à saúde -, tratou de inovar no cenário jurídico, ao exigir, de forma expressa, que o magistrado direcione o cumprimento da obrigação, segundo as normas de repartição de competências, assim como condene a pessoa política legalmente responsável pelo financiamento da prestação sanitária a ressarcir quem suportou tal ônus. In casu, levando em conta que o objeto do expediente originário consiste no fornecimento de medicação de alto custo, não padronizada no âmbito da rede pública de saúde para a doença que consterna o autor, a responsabilidade financeira da aludida prestação é atribuível ao ente federal. Nessa toada, aludo aos seguintes julgados: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS NÃO INCORPORADOS EM ATOS NORMATIVOS DO SUS. RECURSO ESPECIAL N.º 1.657.156/RJ. TEMA 106 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. OCRELIZUMABE. ESCLEROSE MÚLTIPLA DO TIPO PRIMARIAMENTE PROGRESSIVA. INEXISTÊNCIA DE ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS NO ÂMBITO DO SUS. RESPONSABILIDADE FINANCEIRA. 1. Nos termos definidos no julgamento do REsp n.º 1.657.156/RJ (Tema 106 - STJ), a concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência. 2. A indispensabilidade do medicamento vindicado nas demandas alusivas às prestações de saúde deve ser aferida não apenas em razão da comprovada eficácia do fármaco no tratamento de determinada doença, mas, também, da inexistência ou da patente inefetividade das opções terapêuticas viabilizadas pelo SUS. 3. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da Esclerose Múltipla - atualizado pela Portaria Conjunta MS/SAS/SCTIE n.º 10, de 02 de abril de 2018 - prevê uma série de medicamentos a serem utilizados no controle de tal distúrbio neurológico. Ocorre que o referido PCDT é inaplicável aos portadores de Esclerose Múltipla em sua forma Primariamente Progressiva (EM-PP). 4. Tendo em conta que o objeto do expediente originário consiste no fornecimento de medicação não padronizada no SUS, a responsabilidade financeira da aludida prestação é atribuível ao ente federal. (TRF4, AC 5004742-26.2018.4.04.7203, TURMA REGIONAL SUPLEMENTAR DE SC, Relator CELSO KIPPER, juntado aos autos em 04/09/2020, grifei) FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. SUNITINIBE. CARCINOMA RENAL. INCORPORAÇÃO NO ÂMBITO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS. CONCESSÃO JUDICIAL. POSSIBILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. 1. O Plenário do STF em 22.05.2019 reiterou sua jurisprudência no sentido de que os entes federados têm responsabilidade solidária no fornecimento de medicamentos e tratamentos de saúde, fixando a seguinte tese de repercussão geral (RE 855.178, Tema 793): "Os entes da federação, em decorrência da competência comum, são solidariamente responsáveis nas demandas prestacionais na área da saúde e, diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, compete à autoridade judicial direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro.". 2. Assim, deve ser reconhecido que a União é a responsável financeira pelo custeio de tratamentos de alto custo, nada obstante o medicamento e o serviço médico sejam exigíveis solidariamente contra os entes federados. Compete à União o reembolso dos custos, nos termos da legislação pertinente, cabendo ao Estado do Paraná requerer administrativamente e diretamente àquela ré o atendimento dessa obrigação, nos termos da legislação pertinente. 3. Conforme entendimento adotado nesta Turma Suplementar do Paraná, em demandas que tratam da prestação de serviços à saúde, os honorários advocatícios devem ser fixados no patamar entre três e cinco mil reais, dependendo da complexidade da causa, devidamente corrigidos, em atenção ao § 8º do art. 85 do CPC, dividindo-se pro rata os ônus entre os sucumbentes. (TRF4, AC 5043328-28.2019.4.04.7000, Turma Regional Suplementar do Paraná, Relator Desembargador Federal Márcio Antônio Rocha, juntado aos autos em 24/12/2019, sem o grifo no original) No mais, mesmo já estando incorporado ao SUS para o tratamento de outras patologias, o RITUXIMABE pertence ao Grupo 1A da RENAME1, e, portanto, conta com aquisição centralizada pelo Ministério da Saúde. Nesse aspecto, não há se falar, como quer a agravante, em financiamento pro rata da prestação sanitária. Quanto ao pleito de direcionamento da obrigação, invoco a compreensão do Superior Tribunal de Justiça de que a tese firmada no julgamento do Tema 793 pelo Supremo Tribunal Federal, quando estabelece a necessidade de se identificar o ente responsável a partir dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização do SUS, relaciona-se ao cumprimento de sentença (AgInt no CC n.º 166.964/RS, Rel. Min. Og Fernandes, 1ª Seção, j. 23/10/2019), razão pela qual relego ao juízo da execução o encargo de direcionar o cumprimento da ordem judicial. De qualquer sorte, o juízo de origem já determinou que a medicação deve ser fornecida diretamente a parte autora, por intermédio da Gerência Regional de Saúde. Prazo No tocante à dilação do prazo para implemento da obrigação, registro que esta Corte, inclusive em aresto de minha relatoria, já teve a oportunidade de consignar ser o prazo de 15 (quinze) dias razoável para satisfação ordinária de medida antecipatória, a saber: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS NÃO INCORPORADOS EM ATOS NORMATIVOS DO SUS. RECURSO ESPECIAL N.º 1.657.156/RJ. TEMA 106 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ESGOTAMENTO DAS ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS DISPONÍVEIS NO SUS. TUTELA PROVISÓRIA. PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO. 1. Nos termos definidos no julgamento do REsp n.º 1.657.156/RJ (Tema 106 - STJ), a concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência. 2. A indispensabilidade do medicamento vindicado nas demandas alusivas às prestações de saúde deve ser aferida não apenas em razão da comprovada eficácia do fármaco no tratamento de determinada doença, mas, também, da inexistência ou da patente inefetividade das opções terapêuticas viabilizadas pelo SUS. 3. In casu, a parte autora evidenciou a adequação do fármaco reclamado, bem como o fato de ter recebido tratamento fornecido pela rede pública, sem, contudo, alcançar resultados satisfatórios. 4. No tocante ao prazo fixado para o cumprimento da medida, 15 (quinze) dias é o considerado adequado por esta Corte para efeito de fornecimento de medicamentos pelo Poder Público. 5. Agravo de Instrumento improvido. (TRF4, Turma Regional Suplementar de Santa Catarina, AG n.º 5038804-70.2018.4.04.0000, Relator Desembargador Federal Celso Kipper, j. 20-03-2019, sem o grifo no original) AGRAVO DE INSTRUMENTO. PREVIDENCIÁRIO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PRESENÇA DOS REQUISITOS. SOLIDARIEDADE. PRAZO. MULTA. 1. Consoante a orientação firmada pelo Supremo Tribunal Federal, por ocasião da apreciação do pedido de suspensão de tutela antecipada n.º 175, a análise judicial de pedidos de dispensação gratuita de medicamentos e tratamentos pressupõe que se observe se existe ou não uma política estatal que abranja a prestação pleiteada. 2. Se o medicamento ou procedimento pleiteado judicialmente não estiver incluído nas políticas públicas de saúde, mas houver outra opção de tratamento para a moléstia do paciente, deve-se, em regra, privilegiar a escolha feita pelo administrador. Não obstante, inexistindo alternativa terapêutica para o caso específico do paciente, não há como deixá-lo desassistido pelo Poder Público. 3. Sendo a situação específica devidamente avaliada por perícia médica judicial, as conclusões favoráveis do laudo caracterizam a verossimilhança das razões que embasam o pedido judicial. A urgência decorre do risco à vida do autor. 4. A responsabilidade solidária quanto à obrigação de fornecer o tratamento foi amplamente reconhecida pela jurisprudência, e um dos efeitos jurídicos da solidariedade é o rateio, de forma igualitária, de todos os custos despendidos com a obtenção do fármaco por qualquer um dos réus do processo. 5. Considerando as disposições contidas no apontamento médico, a gravidade da moléstia e o risco de morte do paciente, tenho como razoável o prazo de 15 (quinze) dias para cumprimento da tutela antecipatória. 6. Possível a imposição de multa diária à Fazenda Pública na hipótese de descumprimento da obrigação de fornecer medicamento. Precedente do STJ. 7. Valor das astreintes minorado para R$ 100,00 (cem reais) por dia de atraso. 8. Agravo interno prejudicado. (TRF4, Sexta Turma, AG n.º 5023490-84.2018.4.04.0000, Relatora Juíza Federal Taís Schilling Ferraz, j. 27-02-2019, sem o grifo no original) AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE.FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. VEROSSIMILHANÇA DAS RAZÕES. MULTA. REDUÇÃO. PRAZO PARA CUMPRIMENTO. AMPLIAÇÃO. 1. O juiz poderá, a requerimento da parte, antecipar, total ou parcialmente, os efeitos da tutela pretendida, desde que, existindo prova inequívoca, se convença da verossimilhança. da alegação e haja fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação. 2. As circunstâncias são suficientes para caracterizar a verossimilhança das razões que embasam o pedido inicial, pois no caso concreto, foram esgotados os protocolos do SUS, sem sucesso nos resultados, bem como o medicamento requerido se mostra eficaz para a obtenção de remissão parcial e, até mesmo, chance de ter uma resposta completa. 3. As circunstâncias são suficientes para caracterizar a verossimilhança das razões que embasam o pedido inicial, pois no caso concreto, os protocolos do SUS não tiveram o resultado esperado, bem como o medicamento requerido se mostra eficaz para o tratamento de manutenção da doença. 4. Nas ações que envolvem o fornecimento de medicamentos, esta Corte tem considerado como razoável a concessão de 15 (quinze) dias para que o ente público cumpra a determinação judicial. 5. Cabível a fixação de astreintes em prejuízo da Fazenda Pública, reduzindo-a para o valor de R$ 100,00 (cem reais) por dia. Precedentes desta Corte. (TRF4, Turma Regional Suplementar do Paraná, AG n.º 5044511-19.2018.4.04.0000, Relator Desembargador Federal Luiz Fernando Wowk Penteado, j. 05-02-2019, sem o grifo no original) Tendo em vista que o magistrado a quo estabeleceu justamente um prazo de 15 (quinze) dias para a satisfação do encargo, não há qualquer razão para o elastecimento do referido lapso temporal. Contracautelas No que tange às medidas de contracautela, entendo plenamente satisfatórias aquelas arbitradas na origem, a saber (evento 25): a) a receita médica deve ser renovada trimestralmente, e deve ser apresentada no local de retirada dos medicamentos; b) comunicação imediata (dentro do prazo de 48 horas) à Gerência Regional de Saúde acerca da ocorrência de suspensão/interrupção do tratamento; c) acondicionamento dos fármacos recebidos de acordo com as informações e especificações do laboratório fabricante; d) devolução, no prazo de 48 horas, dos medicamentos excedentes ou não utilizados, a contar da interrupção/suspensão do tratamento; e) devolução, no prazo de 48 horas, dos medicamentos não utilizados por inadequação; f) informação à Gerência Regional de Saúde onde recebe os medicamentos dados atualizados para localização: endereço residencial do paciente (ou pais/curador), endereço de trabalho do advogado, endereço eletrônico, se existente, do paciente e do advogado, telefones residencial/celular/trabalho do paciente e do advogado; g) comunicação ao setor administrativo (Gerência Regional de Saúde) onde recebe os medicamentos, no prazo de 48 horas a contar do evento, acerca de qualquer alteração do endereço físico ou eletrônico e do telefone; Multa diária No tocante à multa coercitiva, entendo que o magistrado singular, a seu critério, pode perfeitamente fixá-la, com vistas a garantir a efetividade da tutela por ele concedida em matéria de direito à saúde, até porque a função das astreintes é justamente superar a recalcitrância do devedor em cumprir a obrigação de fazer ou de não fazer que lhe foi imposta. A propósito, trago à baila a literalidade da norma contida no artigo 537 do Código de Processo Civil: Art. 537. A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito. Cuida-se, pois, de medida jurídica dotada de natureza assecuratória para o cumprimento das ordens judiciais, estando revestida de caráter instrumental para a persecução do direito reconhecido. Demais disso, o STJ já reconheceu, em sede de julgamento repetitivo (REsp n.º 1474665/RS - Tema 98), que, em se tratando de ação na qual se busca o fornecimento de medicamento, cumpre ao juiz, com maior razão, adotar o preceito cominatório em desfavor do ente público para compeli-lo a satisfazer o bem da vida almejado pelo jurisdicionado, sob pena de ser subvertida garantia fundamental. Cuida-se, pois, do denominado "poder geral de efetivação", a cargo legítimo do aplicador do direito. Por fim, quanto ao importe das astreintes, observo que o juízo de primeira instância arbitrou multa diária de R$ 100,00 (cem reais) por dia de atraso, o que está em harmonia com a jurisprudência deste Colegiado: APELAÇÃO. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. MULTA DIÁRIA. POSSIBILIDADE. NOME COMERCIAL. DESVINCULAÇÃO. 1. No tocante à multa coercitiva, o magistrado singular, a seu critério, pode perfeitamente fixá-la, com vistas a garantir a efetividade da tutela por ele concedida em matéria de direito à saúde, até porque a função das astreintes é justamente superar a recalcitrância do devedor em cumprir a obrigação de fazer que lhe foi imposta. 2. Levando em conta a razoabilidade e a proporcionalidade que devem imperar na aplicação do ordenamento jurídico (art. , NCPC), nela incluída a imposição de multa para efetivação de tutela provisória (arts. 297, p.u., 519 e 536, § 1º, NCPC), esta Turma, via de regra, tem fixado astreintes em R$ 100,00 (cem reais) por dia de descumprimento. 3. De regra, o fornecimento da medicação não fica vinculado a seu nome comercial, mas apenas a seu princípio ativo. (TRF4 5018872-27.2018.4.04.7201, TURMA REGIONAL SUPLEMENTAR DE SC, Relator CELSO KIPPER, juntado aos autos em 16/12/2019) DIRETO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. MULTA. 1. Presentes os requisitos do art. 300 do CPC de 2015, deve ser deferida a tutela de urgência para fornecimento do medicamento. 2. Multa diária para o caso de descumprimento da medida fixada em R$100,00 (cem reais). Posicionamento desta Corte. (TRF4, AG 5005708-30.2019.4.04.0000, TURMA REGIONAL SUPLEMENTAR DE SC, Relator JORGE ANTONIO MAURIQUE, juntado aos autos em 11/10/2019) Dispositivo Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Intimem-se, sendo a parte agravada para, em querendo, responder ao recurso, nos termos do disposto no artigo 1.019, inciso II, do Novo Código de Processo Civil. Após, retornem conclusos.
Disponível em: https://trf-4.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1235535994/agravo-de-instrumento-ag-50243801820214040000-5024380-1820214040000