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3 de Julho de 2022
  • 2º Grau
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Tribunal Regional Federal da 4ª Região TRF-4 - APELAÇÃO CIVEL: AC 500XXXX-75.2019.4.04.7000 PR 500XXXX-75.2019.4.04.7000

Detalhes da Jurisprudência

Órgão Julgador

QUARTA TURMA

Julgamento

16 de Março de 2022

Relator

LUÍS ALBERTO D'AZEVEDO AURVALLE
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Ementa

ADMINISTRATIVO. ANS. AUTO DE INFRAÇÃO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. JUNTA MÉDICA. PRAZO REGULAMENTAR. NEGATIVA DE COBERTURA. NÃO VERIFICADA.

1. Os atos administrativos gozam de presunção de legalidade e legitimidade. Contudo, a presunção é relativa e pode ser afastada por prova inequívoca de inexistência dos fatos.
2. Tratando-se de negativa amparada em parecer conclusivo de profissional desempatador, emitido após constituída junta médica destinada a solucionar divergência entre o médico assistente do usuário e a análise técnica da cooperativa, não há como enquadrar a conduta da operadora como negativa indevida de cobertura.
3. Eventual extrapolação do prazo regulamentar para a instauração da junta médica não caracteriza ausência de cobertura contratual, mas tão somente descumprimento das regras referentes aos mecanismos de regulação dos serviços de saúde. Precedentes desta Corte.

Acórdão

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 4ª Turma do Tribunal Regional Federal da 4ª Região decidiu, por unanimidade, dar parcial provimento à apelação, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.
Disponível em: https://trf-4.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1500391891/apelacao-civel-ac-50067307520194047000-pr-5006730-7520194047000

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