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15 de Outubro de 2019
2º Grau

Tribunal Regional Federal da 4ª Região TRF-4 - AGRAVO DE INSTRUMENTO : AG 50378309620194040000 5037830-96.2019.4.04.0000 - Inteiro Teor

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Inteiro Teor

Poder Judiciário
TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 4ª REGIÃO

Agravo de Instrumento Nº 5037830-96.2019.4.04.0000/PR

AGRAVANTE: IRACI DE FATIMA BAIRROS MELO

AGRAVANTE: DEBORA MARIA MELO (Representado - art. 10, Lei 10.259/2001)

AGRAVADO: UNIÃO - ADVOCACIA GERAL DA UNIÃO

AGRAVADO: ESTADO DO PARANÁ

DESPACHO/DECISÃO

Trata-se de novo agravo de instrumento, com pedido de antecipação de tutela, interposto pela parte autora após a realização de perícia médica oficial, contra decisão que indeferiu o pedido de antecipação de tutela de fornecimento do medicamento Canabidiol REVIVID PURE® 12000mg/60ml, para tratamento de e Epilepsia de difícil controle – crises refratárias (CID G 40)(evento 102 do originário).

Em suas razões a agravante reforça os argumentos apresentados no primeiro agravo interposto,sustentando, em síntese, que já esgotou o tratamento medicamentoso indicado, seja o fornecido pelo o Sistema Único de Saúde, seja o não fornecido. Contudo, não houve melhora alguma no quadro clínico. Alega que estão preenchidos os requisitos do fumus boni iuris e do periculum in mora, uma vez que a paciente é portadora de doença grave que ocasiona crises epilépticas diárias, bem como recebeu da ANVISA a autorização de importação do medicamento. Acrescenta que a nota técnica elaborada pelo NATJUS/CNJ relata benefícios palpáveis na utilização do medicamento e que a cirurgia neurológica, indicado no parecer técnico, é procedimento altamente invasivo, com risco de levar a Recorrente a ter sequelas permanentes oriundas de cirurgia intracraniana.

É o relatório. Decido.

Inicialmente, registro que, nos termos do artigo 1.015, inciso I, do CPC, cabível a interposição de agravo de instrumento contra decisão cujo objeto é a concessão de tutela provisória.

Legitimidade passiva

A jurisprudência dos Tribunais superiores e desta Corte já consolidou o entendimento de que, sendo o funcionamento do Sistema Único de Saúde - SUS de responsabilidade da União, dos Estados e dos Municípios, quaisquer desses Entes têm legitimidade para figurar no polo passivo da ação em que se postula o fornecimento de medicamentos ou de tratamentos médicos.

Outrossim, tal responsabilidade solidária implicaria em litisconsórcio facultativo, cabendo à parte autora a escolha daquele Ente contra o qual deseja litigar, sem a obrigatoriedade de inclusão dos demais.

Nesse sentido:

RECURSO EXTRAORDINÁRIO. CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. DIREITO À SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. REPERCUSSÃO GERAL RECONHECIDA. REAFIRMAÇÃO DE JURISPRUDÊNCIA. O tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos deveres do Estado, porquanto responsabilidade solidária dos entes federados. O pólo passivo pode ser composto por qualquer um deles, isoladamente, ou conjuntamente. Decisão: O Tribunal, por unanimidade, reputou constitucional a questão. O Tribunal, por unanimidade, reconheceu a existência de repercussão geral da questão constitucional suscitada. No mérito, por maioria, reafirmou a jurisprudência dominante sobre a matéria, vencidos os Ministros Teori Zavascki, Roberto Barroso e Marco Aurélio. Não se manifestou a Ministra Cármen Lúcia. (Repercussão Geral no Recurso Extraordinário 855.178, Plenário, Relator Ministro Luiz Fux, j. 05/03/2015)

Posteriormente, em sessão de 22/05/2019, o Plenário do STF, julgando os embargos de declaração opostos no referido Recurso Extraordinário (RE 855.178, Tema 793), fixou a seguinte tese:

Os entes da federação, em decorrência da competência comum, são solidariamente responsáveis nas demandas prestacionais na área da saúde e, diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, compete à autoridade judicial direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro.

Conforme salientado pelo Min. Edson Fachin, o texto, em sua primeira parte, reafirma a solidariedade e, ao mesmo tempo, atribui poder-dever à autoridade judicial para direcionar o cumprimento. A tese não trata da formação do polo passivo. Caso se direcione e depois se alegue que, por alguma circunstância, o atendimento da demanda da cidadania possa ter levado um ente da Federação a eventual ônus excessivo, a autoridade judicial determinará o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro. (in Informativo nº 89, de 05/2019 do STF (http://www.stf.jus.br/arquivo/cms/publicacaoInformativoTema/anexo/Informativomensalmaio2019.pdf)

Fornecimento do medicamento

Outrossim, conforme estabelece o art. 300 do CPC, são dois os requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência: a) a probabilidade do direito pleiteado, isso é, uma plausibilidade lógica que surge da confrontação das alegações com as provas e demais elementos disponíveis nos autos, do que decorre um provável reconhecimento do direito, obviamente baseada em uma cognição sumária; e b) o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo caso não concedida, ou seja, quando houver uma situação de urgência em que não se justifique aguardar o desenvolvimento natural do processo sob pena de ineficácia ou inutilidade do provimento final.

No caso de ações que envolvam o direito à saúde, este Tribunal vem entendendo que a existência da moléstia e a necessidade do medicamento ou tratamento não bastam para comprovar a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano.

Segundo o decidido pelo STF, em sessão plenária de 17/03/2010, no Agravo Regimental na Suspensão de Tutela Antecipada 175, alguns parâmetros foram fixados para a solução judicial dos casos que envolvem direito à saúde, quais sejam:

a) inexistência de tratamento/procedimento ou medicamento similar/genérico oferecido gratuitamente pelo SUS para a doença ou, no caso de existência, sua utilização sem êxito pelo postulante ou sua inadequação devido a peculiaridades do paciente;

b) a adequação e a necessidade do tratamento ou do medicamento pleiteado para a doença que acomete o paciente;

c) a aprovação do medicamento pela ANVISA;

d) a não configuração de tratamento experimental.

De outra parte, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1657156/RJ, em 25/04/2018, submetido à sistemática dos recursos repetitivos, firmou o seguinte entendimento

(...) A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: (i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS;(ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito;
(iii) existência de registro na ANVISA do medicamento.

Em sede de embargos de declaração, opostos pelo Estado do Rio de Janeiro, o colegiado esclareceu que, no caso do fornecimento de medicamentos fora da lista do SUS, conforme precedente estabelecido no citado repetitivo, o requisito do registro na ANVISA afasta a obrigatoriedade de que o poder público forneça remédios para uso off label - aquele prescrito para um uso diferente do que o indicado na bula - salvo nas situações excepcionais autorizadas pela Agência, modificando um trecho do acórdão a fim de substituir a expressão existência de registro na Anvisa para existência de registro do medicamento na Anvisa, observados os usos autorizados pela agência.

O Relator do recurso, ministro Benedito Gonçalves, ressaltou que o esclarecimento em embargos de declaração é necessário para evitar que o sistema público seja obrigado a fornecer medicamentos que, devidamente registrados, tenham sido indicados para utilizações off label que não sejam reconhecidas pela ANVISA nem mesmo em caráter excepcional.

Segundo o Relator, ainda que determinado uso não conste do registro na ANVISA, na hipótese de haver autorização, mesmo precária, para essa utilização, deve ser resguardado ao usuário do SUS o direito de também ter acesso ao medicamento.

Destaque-se, no entanto, que, quando da modulação dos efeitos do julgado, foi definido que tais critérios somente seriam exigidos para os processos distribuídos a partir da conclusão do referido julgamento (04/05/2018).

Caso concreto

Na hipótese dos autos, a parte autora, com 21 anos de idade, requer o fornecimento de canabidiol REVIVID PURE®, conforme receita médica, para tratamento de epilepsia de difícil controle – crises refratárias (CID G 40).

Para a concessão da tutela de urgência devem estar presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Ao analisar o pedido de antecipação de tutela da parte no AI 5024199-85.2019.4.04.0000, proferi a seguinte decisão:

Na hipótese dos autos, a parte autora, com 21 anos de idade, requer o fornecimento de canabidiol REVIVID PURE®, conforme receita médica, para tratamento de epilepsia de difícil controle – crises refratárias (CID G 40).

Para a concessão da tutela de urgência devem estar presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Ao analisar o pedido de antecipação de tutela, o MM Juízo a quo manifestou-se nos seguintes termos:

(...)

2.3. Da análise do caso concreto

No caso em questão, os pressupostos exigidos para a antecipação dos efeitos da tutela não foram devidamente preenchidos.

a) Comprovação da hipossuficiência: este requisito diz respeito à demonstração da incapacidade de a parte arcar com os custos referentes à aquisição do medicamento prescrito. Não se confunde com pobreza ou miserabilidade, tampouco com a hipossuficiência para fins de concessão do benefício da gratuidade de Justiça.

Conforme se depreende dos autos, a parte autora encontra-se assistida pela Defensoria Pública da União e seu núcleo familiar possui renda mensal módica, composta unicamente pelos vencimentos do genitor da parte autora (E1, COMP7), já que sua mãe qualifica-se como desempregada (E1, INIC1, fl. 1), o que demonstra sua condição de hipossuficiência, sendo o bastante para a aferição do requisito econômico.

b) Juntada aos autos de quaisquer documentos comprobatórios do estado atual de saúde da parte autora: No presente caso, além do parecer técnico (E11), há prontuários, relatórios e receituário médicos, prescrevendo-lhe o medicamento ora requerido, razão pela qual entendo preenchido tal requisito.

c) A realização de perícia judicial: A perícia tem a finalidade de constatar especificamente qual a doença que a parte autora está enfrentando, corroborando os documentos juntados ao processo, bem como atestar qual o medicamento e o tratamento mais eficaz e adequado para a cura e o pronto restabelecimento da saúde do autor, no menor tempo possível, com o menor sofrimento e a maior dignidade, indicando as razões pelas quais os medicamentos oferecidos pelo SUS devem ser substituídos. Nesse sentido é o entendimento do TRF da 4º Região (TRF4 5002811-54.2010.404.7110, D.E. 21/07/2011; TRF45003005-51.2010.404.7208, D.E. 15/07/2011; TRF4 5003541-65.2010.404.7110,D.E.15/07/2011).

E, nos termos dos seguintes enunciados da I Jornada do Fórum Nacional de Saúde, promovido pelo Conselho Nacional de Justiça, existe a possibilidade de substituição da perícia médica por parecer técnico elaborado por órgão imparcial auxiliador do Juízo em questões afetas à saúde.

Enunciado nº 18 - Sempre que possível, as decisões liminares sobre saúde devem ser precedidas de notas de evidência científica emitidas por Núcleos de Apoio Técnico em Saúde (NATS).

Enunciado nº 31 - Recomenda-se ao Juiz a obtenção de informações do Núcleo de Apoio Técnico ou Câmara Técnica e, na sua ausência, de outros serviços de atendimento especializado, tais como instituições universitárias, associações profissionais etc.

No caso, o parecerista técnico assinalou que (E11, PARECER1):

2.3. Registro na ANVISA?
Não

[...]

OUTRAS TECNOLOGIAS DISPONÍVEIS:
2.7. Descrever as opções disponíveis no SUS/Saúde Suplementar:
Na linha de medicamentos padronizados no SUS:Ácido Valpróico; Carbamazepina; Clobazam; Etossuximida; Fenitoína; Fenobarbital; Gabapentina; Lamotrigina; Levetiracetam; Primidona; Topiramato; Vigabatrina.

Medicamento não padronizado no SUS e em uso pela requerente: Lacosamida

O SUS disponibiliza Cirurgia Ressecsiva para Epilepsia e Estimulação Eletrônica do Nervo Vago como tratamento adjuvante, que também são ofertados pela Saúde Suplementar.

A Saúde Suplementar não disponibiliza medicamentos de uso domiciliar par (sic) epilepsia.

[...]

2.10. Fonte do custo da tecnologia:
NÃO HÁ PREÇO ESTABELECIDO NO PAÍS PELA PROIBIÇÃO DE COMERCIALIZAÇÃO.

2.11. Evidência sobre a eficácia e segurança da tecnologia:
Poucos estudos tem significância científica e os melhores, não tiveram a dose de uso padronizada (cada centro colaborador usava uma dose específica) e com baixa qualidade de execução.

Há relatos de que o canabidiol é superior ao placebo (droga inerte; portanto comparou-se apenas com a Históra (sic) Natural da Doença). Os estudos mais controlados foram de curto prazo observacional (em torno de 01 ano) e os melhores resultados apontaram diminuição de até 50% das crises diárias.

2.12. Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia:
Trata-se de uma tentativa de se diminuir a frequência de crises convulsivas. Não substitui a medicação anticonvulsivante, apenas se adiciona a terapia.

Não encontrei nenhum Protoloco (sic) Oficial que tenha incluído o canabidiol no manejo da Epilepsia Refratária decorrente de Esclerose Tuberosa,...